Fragebogen zur Eingangsbesprechung

Dieser Eingangsfragebogen enthält differenzierte Fragen zu Vorbelastungen und ist grundlegend für das erste Therapiegespräch. Der Therapeut bekommt durch die Antworten erste Anhaltspunkte über mögliche Krankheitsursachen. Unsere anonymisierten Fallauswertungen werden dadurch erleichtert.

Name:	Vorname:	Geb.-Datum:
Straße:	PLZ/Ort:	Tel.-Nr.:
E-Mail:	Handy:	Beruf:

Mundsymptome

Zahnfleischbluten	starkziemlichetwasnein
Knirschen mit den Zähnen	starkziemlichetwasnein
Zungenbrennen	starkziemlichetwasnein
Mundtrockenheit	starkziemlichetwasnein
Metallischer Geschmack im Mund	starkziemlichetwasnein

Allergien

Schmuckunverträglichkeit	starkziemlichetwasnein
Waschmittelunverträglichkeit	starkziemlichetwasnein
Kosmetikallergien	starkziemlichetwasnein
Sonstige Allergien	ja nein
Lebensmittelallergien	starkziemlichetwasnein
Leiden Sie unter Ekzemen (Neurodermitis)?	starkziemlichetwasnein
Hautausschlag	starkziemlichetwasnein
Tritt Heuschnupfen auf?	starkziemlichetwasnein
Sind Sie an Asthma oder chro. Bronchitis erkrankt?	starkziemlichetwasnein
Allergietestungen im Blut/Haut positiv	starkziemlichetwasnein

Bestehen chronische oder häufige Infekte oder entzündliche Reizungen

der Nase	starkziemlichetwasnein
der Nasennebenhöhle	starkziemlichetwasnein
der Rachenregion	starkziemlichetwasnein
Tritt bei Infekten Fieber auf?	starkziemlichetwasnein
Herpes simplex	starkziemlichetwasnein
Sodbrennen	starkziemlichetwasnein

Leiden Sie unter...

chronischen Kopfschmerzen	starkziemlichetwasnein
Migräne	starkziemlichetwasnein
Ort der Schmerzen: l./r., beide S., Hinterkopf, Stirn
Übelkeit	starkziemlichetwasnein
Lichtscheuheit	starkziemlichetwasnein

Leiden Sie unter...

Antriebsschwäche	starkziemlichetwasnein
Müdigkeit	starkziemlichetwasnein
Konzentrationsstörungen	starkziemlichetwasnein
Depressiven Verstimmungen	starkziemlichetwasnein
Starke Nervosität	starkziemlichetwasnein
Ängste	starkziemlichetwasnein

Leiden Sie unter...

Schlaflosigkeit	ja nein
Einschlafstörung	ja nein
Durchschlafstörung	ja nein
Zittern	starkziemlichetwasnein
Sehstörungen	starkziemlichetwasnein
Ohrensausen, Tinitus	starkziemlichetwasnein
Ohrengeräusche	ja nein
..seit

Herz-Kreislaufschwäche

unregelmäßiger Herzschlag	starkziemlichetwasnein
Herzrasen	starkziemlichetwasnein

Lungenerkrankung, Luftnot

Übermäßiges Schwitzen	starkziemlichetwasnein
Schwindel	starkziemlichetwasnein
Tiefer Blutdruck	starkziemlichetwasnein
Hoher Blutdruck	starkziemlichetwasnein

Haben Sie Rückenschmerzen?

Halswirbelsäule	starkziemlichetwasnein
Brustwirbelsäule	starkziemlichetwasnein
Lendenwirbelsäule	starkziemlichetwasnein

Sind Sie an Rheuma erkrankt?

Rheuma	starkziemlichetwasnein
Gelenkbeschwerden	starkziemlichetwasnein

Inkontinenz

Harnträufeln, Bettnässen	starkziemlichetwasnein
verm. Harndrang	starkziemlichetwasnein
nächtl. Wasserlassen	starkziemlichetwasnein
geschwollene Beine am Abend	starkziemlichetwasnein
Haarausfall	starkziemlichetwasnein

Verdauungsstörungen

Verstopfung	starkziemlichetwasnein
Blähungen	starkziemlichetwasnein
Durchfallneigung	starkziemlichetwasnein
Stuhlgang	tgl. mehrfachalle 2 Tagealle 3 Tage oder mehr

Haut

Akne	starkziemlichetwasnein

Augen

Augenentzündung	starkziemlichetwasnein
Trockenes Auge	starkziemlichetwasnein

Gibt es andere Erkrankungen oder Beschwerden?

wenn ja:

Leiden Sie unter..

Krampfadern	ja nein
Diabetes	ja nein
Schilddrüsenerkrankung	ja nein
Bauchspeicheldrüsenerkrankung	ja nein
Auffälligkeit der Laborbefunde	ja nein
wenn ja:

Bei Frauen

Zyklus	regelmäßigunregelmäßig
Schmerzen vor der Menstruation	ja nein
Schmerzen während der Menstruation	ja nein

Tumorerkrankung

Liegt vor	ja nein
Welches Organ?
Wurden Sie deswegen operiert?	ja nein
Hatten Sie Chemotherapie?	ja nein
Bestrahlungen	ja nein
Anti-/Hormontherapie	ja nein
Hatten Sie einen Rückfall?	ja nein

Vorerkrankungen und Operationen

wenn vorhanden:

Kinderkrankheiten

Windpocken	ja nein
Masern	ja nein
Mumps	ja nein
Röteln	ja nein
Keuchhusten	ja nein

Sonstige Kinderkrankheiten

wenn vorhanden:

Pilzinfektionen

Darm	ja nein
Scheide	ja nein
Nägel	ja nein
Häufige Antibiotikagaben	ja nein

Schwere Infekte

Gelbsucht	ja nein
Pfeiffersches Drüsenfieber	ja nein
Grippen	ja nein
Tuberkulose	ja nein
Darminfekte	ja nein

Sonstige Infekte

wenn vorhanden:

Impfungen

Schlecht vertragene Impfungen	ja nein
Auslandaufenthalte (Fernreisen)	ja nein
Tuberkulose	ja nein

Berufliche Belastungen

Chemische Belastung, aktuell	starkziemlichetwasnein
Chemische Belastung, früher	starkziemlichetwasnein
Schwermetalle u.a.	starkziemlichetwasnein
Verkehrsbelastungen bei der Arbeit	starkziemlichetwasnein
Sonstige Belastungen:

Wohnraumbelastungen, aktuell

Holzbalken	ja nein
Spanplatten	ja nein
Schimmelpilze	ja nein
Teppichböden	ja nein
Industrieabgase	ja nein

Wohnraumbelastungen, früher

Holzbalken	ja nein
Spanplatten	ja nein
Schimmelpilze	ja nein
Teppichböden	ja nein
Industrieabgase	ja nein

Umweltbelastungen

Rauchen Sie selbst?	ja nein
Wie viele Zigaretten rauchen Sie pro Tag?
Andere Raucher in der Wohnung	ja nein
Andere Raucher am Arbeitsplatz	ja nein

Haustiere

vorhanden	ja nein
Hund	ja nein
Katze	ja nein
Meerschweinchen	ja nein
Fisch	ja nein
Hase	ja nein
Pferd	ja nein
Vogel	ja nein
Sonstige Tiere:

Zahn-, Kiefer- und Wurzelbehandlungen

Wie viele Amalgamfüllungen haben Sie?
Wie viele Amalgamfüllungen wurden ersetzt?
Wie viele gab es in den letzten 10 Jahren?
Bisherige Amalgamausleitung	ja nein
DMPS	ja nein
Zink	ja nein
Selen	ja nein
Homöopathika	ja nein
Sonstige
Verbesserungen nach der Amalgamentf.	ja nein
Wenn ja, welche?
Zahnersatzteile aus gold-/silberfarbenem Material	ja nein
Brücken	ja nein
Kronen	ja nein
Inlays	ja nein
Teilprothesen	ja nein
Sonstiger Zahnersatz
Wurzelgefüllte, tote oder auffällige Zähne	ja nein
Auffällige Kieferstellen	ja nein
Oberkiefer auffällig	ja nein
Unterkiefer auffällig	ja nein
Allergietests auf Zahnmat.	ja nein
Bluttest	ja nein
Hauttest	ja nein
DMPS-Test	ja nein
LTT, Melisa-Test	ja nein

Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein?

Medikamenteneinnahme	ja nein
Wenn ja, welche?

Frühere langfristige Medikamenteneinnahme

Medikamenteneinnahme	ja nein
Wenn ja, welche?

Nehmen Sie Vitamine und/oder Spurenelemente ein?

Vitamine	ja nein
Wenn ja, welche?
Spurenelemente	ja nein
Wenn ja, welche?

Ernährung:

Fast Food	ja nein
Mischkost	ja nein
Vegetarisch	ja nein
Rohkost	ja nein
Sonstige